Úlcera de Pé Diabético

Pacientes com diabetes mellitus tipo 1 ou tipo 2 têm um risco de até 25% de desenvolver ao longo da vida uma úlcera do pé . As úlceras de pé diabético infetadas ou isquémicas representam cerca de 25% de todas internações hospitalares de pacientes com diabetes . As úlceras do pé diabético representam quase dois terços de todas as amputações de membros inferiores não traumáticas realizadas na Europa e nos EUA  . 

Estas conclusões mostram a importância de tratar a úlcera de pé diabético de forma apropriada, rápida e eficaz.

Etiologia

As causas das úlceras de pé diabético são uma combinação de estreitamento crônico de artérias que fornecem oxigênio ao tecidos levando à isquemia (DAP) e elevada pressão venosa que origina edema e hipóxia dos tecidos..

Pacientes com diabetes desenvolvem ainda outras complicações que se tornam fatores de risco ao surgimento dessas lesões incluindo a perda de sensibilidade devido à neuropatia periférica, deformação do pé ou outras causas de pressão, trauma externo e infecção. .

Evidência e incidência

Globalmente, estima-se que 422 milhões de adultos viviam com diabetes em 2014, comparativamente com 108 milhões em 1980 . A prevalência global (padronizada por idade) de diabetes quase duplicou desde 1980, passando de 4,7% para 8.5% na população adulta, o que traduz um aumento nos fatores de risco associados, sobretudo devido a obesidade.  

As taxas de amputação de membros inferiores, devido às úlceras de pé diabético, são normalmente 10 a 20 vezes superiores às das populações não diabéticas . Nos EUA, em 2010, foram realizadas cerca de 73.000 amputações de membros inferiores não traumáticas em adultos maiores de 20 anos com diabetes; 60% ocorreram em pessoas com diabetes.  

Nos EUA, a Medicare apresenta dados que mostram que entre 2006 e 2008, os pacientes com uma úlcera de pé diabético foram vistos pelo seu profissional de saúde cerca de 14 vezes e foram hospitalizados cerca de 1,5 vezes por ano. Nos EUA também foram apresentados dados que mostravam que o custo do tratamento para cada paciente com úlceras de pé diabético foi de cerca de USD 33.000 para todos os serviços da Medicare por ano . Os paciente com amputações em MMII eram vistos pelo seu profissional de saúde cerca de 12 vezes por ano e eram hospitalizados 2 vezes por ano, com o custo total da prestação de cuidados de USD 52.000 por ano.   
 

Efeitos sobre a qualidade de vida do paciente

Alguns estudos demonstram que pacientes com diabetes que tinham uma úlcera do pé já cicatrizada tinham uma melhor qualidade de vida relacionada com a saúde quando comparados com pacientes com úlceras de pé diabético crónicas, ao serem avaliados usando questionários padrão  . Além disso, para cuidadores de pacientes diabéticos com úlceras crônicas, existe uma grande carga emocional  .

Tratamento

O tratamento e o diagnóstico bem sucedido de pacientes com úlceras de pé diabético envolve uma abordagem holística que inclui não somente a avaliação da ferida mas também a saúde física, psicológica e social  .

O tratamento da UPD começa com a avaliação, graduação e classificação da úlcera com base na avaliação clínica da extensão e profundidade da úlcera e da presença de infecção, o que determina a natureza e intensidade do tratamento    . O grau de isquemia para pacientes com úlceras de pé diabético é avaliado pelas medições do índice tornozelo-braquial (ITB)  . Para testar a neuropatia periférica são usados dois testes simples e eficazes:

• Monofilamento de 10g para testar a neuropatia sensorial que deverá ser aplicado em diversos locais,  juntamente com a região plantar do pé.
• O diapasão padrão de 128Hz é usado para testar a capacidade de sentir vibrações, e o biotensiometro um dispositivo que também avalia a percepção de vibração  

Em pacientes com neuropatia periférica, é importante descomprimir as áreas de risco do pé para distribuir a pressão de forma homogênea  . A descompressão inadequada origina danos nos tecidos e úlceras.

Para assegurar uma avaliação e tratamento holísticos das úlceras do pé diabético, a ferida deverá ser classificada de acordo com uma ferramenta clínica validada. O sistema da Universidade do Texas (UT) foi o primeiro a ter a classificação das úlceras de pé diabético validada e é constituído por três graus de úlceras e quatro etapas   .

A Associação Europeia para o Tratamento de Feridas (EWMA) declara que a ênfase no tratamento de feridas de úlceras de pé diabético deve incidir sobre o desbridamento radical e repetido, o controle bacteriano e a inspeção frequente e cuidada do equilíbrio da umidade para prevenir a maceração   . O estado vascular dos pacientes tem de ser sempre determinado antes do desbridamento acentuado. Os pacientes que precisem de revascularização não deve ser submetidos a desbridamento acentuado, devido ao risco de trauma dos tecidos vascularmente comprometidos   .

Embora possa parecer lógico que o controle eficaz da glicose possa promover a cicatrização das úlceras de pé diabético, não existe evidência na literatura publicada que suporte esta suposição  . Uma explicação para esta conclusão seria a possibilidade da aterosclerose de pequenos vasos ser irreversível e, ao fim de algum tempo, não responder à normoglicemia   

Risco de infecção

As úlceras de pé crônicas não cicatrizadas são suscetíveis de infecção, o que pode originar complicações graves, incluindo osteomielite e septicemia     . 

Quando é realizado um diagnóstico de infeção de úlcera, o tratamento tem por base a fase clínica da infeção, sendo normalmente realizado exames de imagem fidedignos para excluir ou confirmar a osteomielite   . Os organismos infecciosos mais comuns são bactérias aeróbicas gram positivas e negativas além de infecção de tecidos profundos       .

De acordo com as diretrizes da Infectious Disease Society of America (IDSA), a infecção está presente se existir uma drenagem de exsudato purulento na presença de dois ou mais sinais de inflamação (eritema, dor, sensibilidade, calor ou entumescimento   . A gestão e tratamento da infecção de uma úlcera de pé diabético deverá envolver uma equipe multidisciplinar de especialistas, incluindo cirurgiões, especialistas em doenças infecciosas, endocrinologista, microbiologistas e enfermeiros   .

O papel do curativo no tratamento das úlceras de pé diabético

Após o desbridamento, a úlcera de pé diabético deverá ser mantida limpa e úmida, mas sem excesso de exsudato, com curativos escolhidos com base nas características da úlcera, como a quantidade de exsudato ou o tecido necrótico .  O uso de curativos impregnados com agentes antimicrobianos também são indicados para prevenir a infecção e auxiliar a cicatrização da úlcera  .

Ao utilizar curativos especificos que favoreçam o ambiente adequado para a cicatrização da ferida, ocorrerá um processo natural para suavizar e remover tecidos desvitalizados, designando-se este processo de desbridamento autolítico. Entretanto, é preciso cuidado durante o uso de curativos que favoreçam um ambiente úmido, já que a indicação incorreta poderá piorar o estado da lesão potencializado pela maceração    .

É importante integrar estratégias para prevenir traumas e minimizar a dor relacionada com a ferida durante as trocas de curativos  . Pode incluir-se aqui a utilização de curativos de silicone e evitar a manipulação desnecessária da ferida  . Observa-se que muitos pacientes, mesmo os que possuem úlceras neuropáticas ou neuroisquêmicas, podem sentir dor devido à ferida ou ao procedimento.  .

Outros tratamentos avançados para úlceras de pé diabético

Terapias adjuvantes podem melhorar a cicatrização da úlcera, como uma terapia de pressão negativa (NPWT), a utilização de curativos de membrana polimérica semipermeável, enxertos dérmicos humanos de cultura e aplicação de fatores de crescimento  .

Todas as úlceras sujeitas a pressão e stress sustentado ou frequente, incluindo úlceras de calcâneos relacionadas com pressão ou úlceras de pé mediais ou laterais ou pressão moderada repetitiva (úlceras de pé plantares) se beneficiam com a redução da pressão, o que se consegue com descompressão mecânica. Os dispositivos de descompressão incluem moldes de contato total, andadores moldados, alterações do calçado e outros dispositivos para apoiar a mobilidade  .

Orientação no autocuidado para pacientes

O cuidado eficaz do pé deve ser uma parceria entre os pacientes, os cuidadores e os profissionais de saúde. Orientar os pacientes sobre os cuidados e inspeções rotineiras nos pés, são intervenções eficazes para previnir as lesões .